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Ubicacion: (Departamento, Provincia, Distrito)

a) ¿Cuál es su estado civil actual?: (Elija una opción) SOLTERO(A) CASADO(A) VIUDO(A) DIVORCIADO(A) CONVIVIENTE NO APLICA

b) ¿Qué nivel de educación ha obtenido?: (Elija una opción) INICIAL PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA SECUNDARIA INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA ESPECIAL INICIAL ESPECIAL PRIMARIA INCOMPLETA ESPECIAL PRIMARIA COMPLETA CENTRO DE EDUCACIÓN TÉCNICO PRODUCTIVA SUP. NO UNIV. INCOMP. SUP. NO UNIV. COMP. UNIV. INCOMP. UNIV. COMP. MAESTRIA DOCTORADO NINGUNA ESPEC. FORM. LAB

c) ¿Cuál ha sido su situación laboral durante los 6 últimos meses?: (Elija una opción) Trabajador independiente formal Trabajador independiente informal Trabajador dependiente (empleado u obrero) Empleador o jefe Trabajador del hogar (con remuneración) Dedicado a los quehaceres del hogar sin remuneración (no busca empleo) Desempleado (busca empleo y no lo consigue) Subempleado (trabaja en algo diferente para lo que estudio) Jubilado (AFP u ONP) No aplica (menor de edad, no trabaja)

d) ¿De qué forma toma sus decisiones de vender, casarse o heredar?: (Elija una opción) Sin necesidad de contar con personas de apoyo Con la asistencia de personas de apoyo A través de un curador (interdicción), a pesar de que esta medida ya no se encuentra vigente No aplica (menor de edad)

e) En su vida diaria, con mayor frecuencia, encuentra barreras para: (Puede elegir hasta tres opciones)

SELECCIONAR DIRECTO EN CONADIS A TRAVÉS DE OREDIS/OMAPED AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CUSCO HUANUCO ICA JUNIN LAMBAYEQUE LIMA LORETO DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI SEDE CALLAO MÓDULO DE PLATAFORMA VIRTUAL

El documento lo recogerá en ________________. Comunicarse al ____________ despues de los 5 días hábiles de registrada las solicitudes.

Departamento: (Elija una opción) SELECCIONAR AMAZONAS ÁNCASH APURÍMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CUSCO HUANCAVELICA HUÁNUCO ICA JUNÍN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTÍN TACNA TUMBES UCAYALI